Doporučení anesteziologa pro PL

Vážení přátelé, kolegyně a kolegové,

 Ortopedie Ostrov je progresivní pracoviště, které provádí malé a střední operační výkony, většinou endoskopické.

 Rozhodli jsme se vypracovat krátké sdělení týkající se nejčastějších problémů v předoperační přípravě pacientů, kteří k nám přicházejí. Velmi Vás prosíme, zda byste nevěnoval/a/ několik minut svého vzácného času jeho přečtení. Smyslem je vyhnout se do budoucna situacím, kdy jsme nuceni z nějakého důvodu odmítnout pacienta v den výkonu. Je to vždy situace velmi nepříjemná, snižuje naši i Vaši prestiž v očích našich nemocných.

 Výkony u nás provádíme v ambulantním režimu, nemocní odchází odpoledne domů. Nemocnice je menší a její možnosti jsou tedy logicky mírně omezené. Výkony jsou plánované.

 V úvodu bychom chtěli zdůraznit skutečnost, na kterou se v době exploze laboratorních a grafických vyšetření všeho druhu překvapivě často zapomíná. Pro stanovení schopnosti nemocného podstoupit operační zátěž je nejdůležitější posouzení klinického stavu, které je často podstatnější, než listy plné laboratorních výsledků a paraklinických vyšetření. Autor tohoto textu si sám pro sebe vypracoval několik jednoduchých kritérií, která se mu po mnoho let dobře osvědčila:

• Zda nemocný spí na rovném, nebo si na noc podkládá hrudník
• Jestli vyjde běžných 8 schodů v paneláku k výtahu bez přerušení a nastoupí do výtahu, aniž se předtím opře loktem o stěnu a musí se vydýchat.
• Zda je schopen si sám obstarat nákupy, nebo mu musí pomáhat příbuzní
• Vždy výrazně lepší vyhlídky přestát operační výkon mají ti, kteří vykonávají nějakou výdělečnou činnost.
• Je-li nemocný optimistický, působí energicky a má zájem o okolí, případně o podrobnosti toho, co jej čeká. Pokud je posmutnělý a odevzdaný, vždy má horší možnosti.

Možná výše uvedené působí banálně, ale často řekne více než echokardiografie, spirometrie či klidové EKG vyšetření.

 U nemocných do 40 let bez interní zátěže vyžadujeme vlastně jen klinické vyšetření, anamnézu a základní laboratoř: Tedy krevní obraz, základní jaterní soubor, glykemii a iontogram. Na stanovení základních iontů v séru, hlavně kalemie trváme VŽDY!! Důvody vysvětlím níže.

 Pokud je pacient nad 40 let, má interní zátěž, nebo obojí, pak se samozřejmě požadavky rozšiřují. Ale vždy s důrazem na daný problém! Ani zde většinou není důvod k explozi laboratorních a paraklinických vyšetření všeho druhu. Zdravý rozum nic nenahradí. Setkali jsme se s nemocným po operaci příštítných tělísek na substituci kalciovými tabletami, který přicházel se dvěma stránkami laboratoří, ve kterých ale chyběla hladina kalcia v séru!!

 Nyní se pokusíme shrnout hlavní problémy ve skupinách podle doprovodných onemocnění, která jsou v populaci nejčastější.

 

HYPOKALEMIE:

 Záměrně začínám tímto problémem, neboť je překvapivě častý. Moderní způsob života totiž přináší situace, kdy si mladý zdravý člověk „vyrobí “depleci kalia, která vede k jeho odmítnutí k operaci. Jde o následující:

 - mladí lidé, hlavně ženy, kteří drží po delší dobu některou jednostrannou, často exotickou, redukční dietu.

 - mladí lidé, hlavně v létě, kteří se účastní po mnoho dní různých oslav a festivalů, kde pijí alkohol, kávu a energetické nápoje v excesivním množství a nejedí hodnotné jídlo. Nemluvě o rekreačních drogách, na kterých několik dní tancují bez jídla a pití.

 - A samozřejmě nemocní na terapii diuretiky, u kterých je zanedbána substituce kalia. Bohužel i toto vídáme.

 Jde o častou potíž, proto dovolte krátké zastavení. Kaliové soli jsou, jak známo, nezbytné pro činnost nervové soustavy, membrán, ale hlavně hrají klíčovou roli v elektrofyziologii myokardu. Organismus proto disponuje velmi sofistikovanými mechanismy k udržení kalémie. Pokles kalia v séru svědčí tedy vždy o těžké depleci kalia v organismu. Kaliové soli chybí ale nejen v krvi, ale v celkové tělesné vodě, které má člověk desítky litrů!! Skutečný deficit je tedy stovky mmol K+ !! K doplnění je tedy třeba dlouhého času. Doporučujeme vždy alespoň 2-3 týdny, kdy musí nemocný dodržovat životosprávu a jíst stravu bohatou na kalium – např. banány, kompoty, maso a další. Nelze mu nasadit Kalnormin a poslat jej za 2 dny na operaci. Zní to neuvěřitelně, ale přesně toto se nám stává.

 

DIABETES:

Vůbec se necítíme kvalifikováni jakkoli komentovat léčbu diabetu II. ani I. typu. Jsme však v našich podmínkách nuceni trvat na tom, aby byla léčba nastavena tak, aby nemocný přišel ráno s glykemií pod 12 mmol/l. Lege artis postup při hladině vyšší je mimo naše možnosti (Korekce lineomatem s insulinem + opakovaná vyšetření acetonu v plasmě…). Co se týká podávání PAD, zastáváme jednoznačně názor, že je na místě je podávat až do posledního dne před výkonem. Vysazení na týden, které občas vidíme vede k tomu, že nemocný přichází s glykemií těsně pod 20 mmol/l a jsme nuceni jej odmítnout. Pacientům na terapii insulinem, kteří nalačno samozřejmě ranní insulin vynechávají, podáváme infusi glukosy s 1 j.insulinu na 3-5 g lege artis .

 

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ:

 Pokud mají nemocní dobrou kardiorespirační výkonnost, dostatečný odstup od poslední vážné příhody (nejlépe rok), není důvod je odmítat. Je možno akceptovat i stavy po angioplastice, a dokonce i po CABG, pokud je stav stabilní. Posouzení rezerv viz výše, dobře se hodí desetiletí používaná klasifikace NYHA – samozřejmě je o čem hovořit jen do stupně II. Výpovědní hodnota klidového EKG je minimální, pokud něco, tak zátěžové EKG nebo TTE.

 

CHOPN a ASTMA:

 Zde je jasně dominantní klinické posouzení. Opět se dobře hodí stupnice GOLD– v našich podmínkách do st II. U této skupiny onemocnění je víceméně rigorosní nutností, aby nemocní k plánovanému výkonu přišli s normálním klidovým poslechovým nálezem na plicích. Možnosti léčby této skupiny nemocí jsou dnes natolik široké, že to lze zajistit. Pokud ne, není léčba většinou nastavena správně. Pokud nemocný kouří, není dobré přestávat kouřit delší dobu před výkonem, po půlnoci v den výkonu jde však o absolutní nutnost!!! Nemocní to nedodržují a my se pak potýkáme s laryngospasmy jak při úvodu, tak při probuzení. Výpovědní hodnota spirometrie je malá, málokdo ji dokáže správně interpretovat. Totéž platí pro snímek plic – pořizování prostého snímku plic v rámci přípravy na operaci patří spíše do dob masivního rozšíření TBC, než do moderní doby. Pokud jde o alergické astma vázané např. na pyly, je samozřejmě lépe nemocného objednat na období mimo „jeho“ sezónu. Pacienti svá sezónní maxima dobře znají.

 

STAVY PO CMP:

 Mírný neurologický deficit po staré příhodě, který je stabilní a neomezuje výkonnost není důvodem k odmítnutí.

 

OBEZITA:

 V populaci je rozšířena značně a představuje samozřejmě potíž. Hlavně pokud je na hranici morbidity, kdy může značně limitovat kardiorespirační rezervu nemocného. Nerozhoduje ani tak absolutní tělesná hmotnost, jako spíše proporce, tedy poměr aktivních tkání a tuku. Člověk, který při obezitě má alespoň dobře komponované svalstvo a robustní skelet může snášet zátěž dobře. Problémem jsou hlavně Pickwickovské typy, tedy mnoho tuku a gracilní skelet bez svalstva. Je tedy třeba posoudit věc zdravým rozumem, hodnota BMI je hrubě orientační.

 

HYPERTENZE:

 Zde nemáme stanovena žádné rigorosní hranice. Pacienti bývají nervosní a jejich TK bývá ráno vyšší. Je však nutné, aby byli na výkon připraveni tak, aby při klidné návštěvě praktického lékaře měli TK v rozmezí stanoveném WHO. Pokud tomu tak není, je třeba léčbu změnit, jinak je téměř jisté, že k operaci přijdou s neúnosnou hypertenzí. Zde bychom chtěli zdůraznit skutečnost sice známou, ale opomíjenou – Žádné z moderních antihypertenziv ani jejich kombinace nepůsobí okamžitě. Nelze tedy léčbu zahájit nebo změnit a odeslat nemocného na operaci po několika dnech bez další kontroly. Tímto si opět vysílající lékař „říká“ o to, že nemocný bude odmítnut, neboť přijde s hodnotou TK mimo přijatelné rozmezí.

 

ALKOHOLISMUS A TOXIKOMANIE:

 Pokud není uchazeč akutně intoxikován, nemá abstinenční příznaky nebo toxickou psychózu, není většinou důvodu jej odmítat. Samozřejmě pokud nemá obraz celkové zchátralosti organismu. Cannabis je dnes zcela běžný a nemocní se k jeho konzumaci hrdě hlásí. Toto platí samozřejmě jen pro příležitostné konzumenty. Akutní závislost na alkoholu, neřkuli na tvrdých drogách představuje akutní závažné onemocnění, které ohrožuje člověka na životě a za této situace nepřichází samozřejmě ortopedické operování vůbec v úvahu, na místě je ústavní léčba na mnoho měsíců, u tvrdých drog i na několik let.

 

HERPES SIMPLEX /Opar/:

 Většinou na rtech, ale i jinde. Panuje většinový názor, že herpes simplex je virus, kterým je lidská populace promořena na 100 %, manifestuje se při imunosupresi např. vlivem přehřátí. Pokud je afekce čerstvá, mokvající a je doprovázena bolestí a typickým „pnutím“, je na místě výkon odložit, hrozí zavlečení viru do dolních cest dýchacích, případně systémová infekce. Pokud je opar v regresi a již osychá a nebolí, nemocné neodmítáme.

 

KATARY HORNÍCH CEST DÝCHACÍCH /Rýma/:

 Pokud je vazomotorická, nemocný je bez teploty a cítí se dobře, akutně jej neodkládáme, ale je samozřejmě lepší přijít na operaci v tomto směru zdravý.

 Pokud jste dospěli v četbě až sem, děkujeme Vám za pozornost a těšíme se na léta bezproblémové spolupráce a na zástupy nadšených pacientů po úspěšně provedených operacích.

 

S díky a s veškerou možnou úctou

 MUDr. Daniel Otýs

 Anesteziolog Ortopedie Ostrov